Exames para a Pesquisa de Infertilidade Feminina

No post anterior falamos sobre os principais exames a serem realizados no homem para a pesquisa de infertilidade. A seguir, listaremos os principais exames a serem realizados na mulher.

Histerossalpingografia

É um exame de Raio-X em que se injeta um contraste dentro do útero e das tubas uterinas, e que mostra se há alguma obstrução ou malformação no útero ou trompas que esteja impedindo o encontro entre os espermatozóides e o óvulo. O contraste permite a visualização do trato feminino através de uma tela de vídeo e documentação radiológica. Caso haja alguma obstrução ou anormalidade, esta poderá ser observada. Este exame deve ser realizado em algum momento entre o final do período menstrual e a ovulação (até 12 dias após o início da menstruação). A histerossalpingografia é realizada em clínicas radiológicas, e é desnecessária em caso de ovodoação (doação de óvulos ou utilização de óvulos doados), idade avançada (com indicação de ICSI), laqueadura e barriga de aluguel (quando a mãe biológica não pode gestar em seu útero).

Ultassom Transvaginal

Este exame permite visualizar o útero e os ovários, fazendo observações quanto à forma e tamanho destes, além de localizar possíveis cistos ovarianos, miomas, pólipos, etc.

Endoscopia Ginecológica

A histeroscopia diagnóstica é um exame realizado para observar a cavidade uterina e o canal cervical para o diagnóstico e tratamento simultâneo de diversas patologias que afetam o desempenho reprodutivo feminino. Pode ser feita com sedação leve, em regime ambulatorial. As indicações para Histeroscopia diagnóstica são: infertilidade, abortamento habitual, sangramento uterino anormal, pólipos, miomas, aderências pélvicas, espessamento do endométrio, adenocarcinoma do endométrio, dor pélvica crônica, dispareunia crônica e/ou dismenorréia, endometriose, tumores pélvicos, obstrução tubária, suspeita de gravidez ectópica íntegra ou rota.

Dosagem Hormonal

As Dosagens Hormonais permitem avaliar a integridade do sistema hormonal feminino, identificando causas hormonais, muitas vezes latentes para a infertilidade. Sua análise, juntamente com o quadro clínico e ultrassonográfico, poderá diagnosticar causas clínicas como: hipo/hipertireoidismo, ovários micropolicísticos, insuficiência do corpo lúteo, e outras, que dificultam conseguir a gravidez.

InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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Exames para Pesquisa da Infertilidade Masculina

Existem vários exames específicos para a pesquisa e diagnóstico da infertilidade feminina e masculina. Com os resultados das análises, pode-se saber a causa da infertilidade e decidir qual o melhor tratamento a ser adotado em cada caso específico. Os exames mais importantes para o diagnóstico de infertilidade masculina são:

Espermograma

A análise seminal é de fundamental importância na avaliação da infertilidade. Através dos resultados de Concentração, Motilidade, Vitalidade, Morfologia, Volume, pH, Viscosidade, Liquefação, e outros, podemos avaliar corretamente cada caso. Esse exame pode ser realizado em laboratórios de análises clínicas convencionais, mas é recomendado que o faça em uma Clínica de Reprodução Assistida, pois sua análise é mais minuciosa, empregando-se também a capacitação espermática.

Para a coleta, é recomendada a abstinência sexual de 2-5 dias. Para evitar qualquer tipo de constrangimento, a sala de coleta é separada da recepção e o exame é realizado com sigilo e discrição. A amostra é coletada por masturbação e depositada em frascos estéreis e não tóxicos, sendo levada ao laboratório para a análise e compilação dos resultados.

As técnicas de Capacitação Espermática verificam a condição da amostra após lavagem do líquido seminal e incubação em meio de cultivo. Esse resultado complementar indicará se há ou não necessidade de utilizar técnicas de Reprodução Assistida, e qual seria a melhor técnica recomendada.

Avaliação da Fragmentação do DNA Espermático e da Super Morfologia

A Avaliação da Fragmentação do DNA Espermático e a avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide são exames aprofundados de investigação da infertilidade, complementares ao espermograma, que proporcionam um diagnóstico mais preciso sobre os espermatozóides funcionais.

Esses exames mostram estruturas dentro dos espermatozóides, relacionadas a possíveis danos ao DNA, possibilitando informações adicionais que não são obtidas pelo espermograma comum. A Avaliação da Fragmentação do DNA Espermático e da Super Morfologia possuem as mesmas indicações do espermograma, mas são principalmente indicados em casos de ausência de gravidez em que não se sabe a causa, falhas de implantação; abortos de repetição e causa masculina grave (baixa concentração, motilidade e morfologia anormal).

A realização desses exames específicos é importante para o diagnóstico adequado da infertilidade do casal, evitando tratamentos que podem trazer mais gastos e menos resultados de gravidez.

Dosagens Hormonais

Solicitadas principalmente em casos de oligozoospermia, bloqueio da função sexual e clínica de endocrinopatia. Podem ser ministrados os hormônios LH, FSH, Testosterona, PRL (diminuição da libido, disfunção erétil), Estradiol (pacientes com ginecomastia).

Biópsia testicular

Indicada para diferenciar os quadros de Azoospermia Obstrutiva e Azoospermia por Falência Germinativa, como valor preditivo para obtenção de espermatozóides para ICSI.

Ultra-som trans-retal

Indicado em casos de suspeita de obstrução dos ductos ejaculatórios e hipoplasia ou agenesia de vesículas seminais.

Estudo Genético

Há algumas indicações específicas para o estudo genético como: oligozoospermia grave, azoospermia, suspeita de doença gênica em um dos parceiros, casais com histórico de abortamento habitual, casais com antecedentes de aberrações cromossômicas numéricas e/ou estruturais, entre outras.

Embriologista Marcelo Rufato (CRBio 64.065/01)
Embriologista Mariana Carvalho (CRBio 68336/01)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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Vilões da Fertilidade

A cada dia surgem iniciativas para que as pessoas cuidem melhor da sua saúde reprodutiva. Muitos fazem check-ups e exames completos periodicamente para prevenção de diversas doenças, mas quase sempre se esquecem de saber se está tudo certo com sua fertilidade. Isso ocorre principalmente nos homens, que se sentem bastantes desconfortáveis com o assunto de infertilidade. No entanto, existem inúmeras ações para serem evitadas a fim de se prevenir a infertilidade no futuro. Dentre elas, citamos as principais:

  • Vida sexual pouco saudável: Doenças Sexualmente Transmissívei são doenças infecciosas transmitidas principalmente através de relações sexuais que podem acometer o corpo humano nas regiões genital, anal, oral e ocular, mas, em alguns casos, podem também se estender para outros órgãos. Elas são responsáveis por 25% das causas de infertilidade, sendo 15% para as mulheres e 10% para os homens.  O grupo das DSTs inclui as infecções por Clamídia, Gonorréia, HPV (Human Papiloma Vírus), Hepatite B, Herpes Genital, Sífilis, Cancro mole ou cancróide, Donovanose, Linfogranuloma venéreo e Tricomoníase além do HIV (AIDS).
  • Frequencia baixa do coito: Estudos de longa data mostram a relação entre frequência das relações e a ausência de gravidez. Observa-se que, num período de 6 meses, a possibilidade de gravidez é de 17% para uma relação sexual por semana, 46% para 2-3 vezes e 83% para 4 ou mais vezes. Isto está ligado diretamente ao período fértil da mulher.
  • Tabagismo: A fumaça do cigarro contém centenas de substâncias tóxicas que afetam a função reprodutiva em vários níveis, incluindo a produção dos espermatozóides, a motilidade tubária, divisão das células do embrião e sua implantação. Mulheres fumantes podem apresentar maior incidência de irregularidade menstrual e amenorréia (ausência de menstruação). A fertilidade é reduzida em 25% nas mulheres que fumam até 20 cigarros ao dia, e 43% naquelas que fumam mais de 20 cigarros, ou seja, o declínio da fertilidade tem relação direta com a dose de nicotina. Além disso, cerca de que 13% da infertilidade feminina pode ser atribuída ao cigarro. Segundo a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva, homens e mulheres fumantes tem chances três vezes maior de sofrerem de infertilidade, mulheres que fumam entrarão mais cedo na menopausa (diminuição do estoque de óvulos), o hábito de fumar aumenta o risco de abortos e gravidezes ectópicas, e homem fumantes tem maior porcentagem de espermatozóides anormais comparados aos não-fumantes.
  • Álcool: A ingestão de álcool no homem diminui o desempenho e o desejo sexual, causa atrofiamento das células produtoras de testosterona e causa impotência pelos danos causados à irrigação sangüínea ligada a ereção. Além disso, ela diminui o número e a qualidade dos espermatozóides. Já na mulher, o álcool interfere nos hormônios femininos, diminui a menstruação, causa problemas de ovulação e aumenta o risco de abortamento.
  • Medicamentos: O uso de alguns medicamentos, como anabolizantes esteróides, quimioterápicos, imunossupressores, antiandrogênicos, indutores de hiperprolactinemia, entre outros, também podem ter influência negativa na fertilidade. , uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, etc).
  • Drogas: Homens que fumam maconha cronicamente (mais do que 4 vezes por semana e por mais de 06 meses), podem sofrer queda do volume, concentração e motilidade dos espermatozóides, queda do hormônio masculino testosterona e a presença de células infecciosas. Na mulher pode causar alterações menstruais e ovulatórias por interferir nos hormônios que regulam o ciclo menstrual e interfere na ação dos espermatozóides dentro do organismo, causando dificuldade em engravidar. A Cocaína no homem provoca alterações dos espermatozóides, como a diminuição da motilidade, alterações da morfologia e apresentar células infecciosas na sua composição, além de agir negativamente no desejo sexual. Na mulher causa alterações hormonais, como por exemplo, o hormônio prolactina. A Heroina e derivados da morfina provocam alterações nos espermatozóides, e na mulher provoca alterações hormonais causando disfunções ovulatórias e influenciando negativamente no desejo sexual. Já o Exctasy no homem diminui a libido, a concentração de espermatozóides e o número de espermatozóides com o formato ideal (morfologia), já na mulher causa disfunções na ovulação, menstruação irregular e diminuição da reserva ovariana.
  • Idade avançada: A menina na puberdade inicia as suas menstruações com cerca de 300 mil óvulos disponíveis nos seus ovários e a cada ciclo menstrual, para um óvulo que atinge a ovulação, mil são perdidos, fazendo que ao redor dos 50 anos dificilmente existam óvulos capazes de serem fecundados. Dessa forma mulher se torna praticamente incapaz de engravidar com os próprios óvulos. É o fim do estoque de óvulos disponíveis para serem fertilizados, o fim da “reserva ovariana”. Para os homens, alguns estudos demonstram este declínio progressivo da fertilidade, comparando o tempo de demora para conseguir a gestação entre dois grupos de mulheres, com menos de 35 anos, casadas com homens de duas diferentes faixas etárias. Num grupo, mulheres casadas com homens entre 25 e 30 anos e num outro mulheres casadas com homens com mais de 50. As mulheres com maridos mais velhos demoraram mais para engravidar e as taxas de aborto foram maiores. Portanto estes dados comprovam que a gravidez é mais fácil em homens mais jovens. A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores, entre eles, os hormônios sexuais, disfunção sexual, função testicular, alterações genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA do espermatozóide. Destas as que são mais facilmente avaliadas, são as alterações da qualidade do sêmen e a fragmentação do DNA do espermatozóide.
  • Estresse: Emocional e físico. Stress em excesso pode levar à completa supressão do ciclo menstrual nas mulheres. Em casos menos graves, a glândula pituitária produz uma quantidade maior do hormônio prolactina, podendo desregular a menstruação. No homem, o stress leva à redução da quantidade de esperma e de volume do sêmen. O excesso de ansiedade muitas vezes pode resultar em falta de libido e de ereção. Recente trabalho publicado na Revista Fertility and Sterility concluiu que o estresse também pode ter um impacto negativo no sucesso do tratamento de infertilidade.
  • Estado nutricional debilitado ou obesidade: Tanto a obesidade, quanto a magreza, pode ser prejudicial à fertilidade. As estatísticas demonstram que até 12% das causas de infertilidade são resultados do excesso ou da falta de peso. Cada indivíduo tem um peso médio indicado para sua estatura e constituição física, que deverá proporcionar um melhor potencial reprodutivo, tanto para o homem como para a mulher. O ideal é estar entre 20 e 25, podendo ser aceitável até 30. Homens e mulheres que tem IMC abaixo de 20 ou acima de 30 terão sua fertilidade prejudicada. Alguns estudos demonstram que homens com IMC maior do que 30 tem maior índice de fragmentação do DNA do espermatozóide, o que pode levar a falha no processo de fertilização. A obesidade masculina pode levar ainda a alterações hormonais. Homens muito magros podem ter alterações da concentração, motilidade e morfologia dos espermatozóides. Na mulher também, tanto o peso em excesso como inferior ao normal, interferem no ciclo hormonal. A magreza, para ambos os sexos, associada ao exagero de exercícios e sem uma dieta balanceada, interfere no ciclo hormonal. O balanço energético negativo, comumente encontrado em bailarinas, atletas e pacientes com restrição alimentar é responsável por perturbações menstruais. As mulheres com peso acima do normal podem ter menstruações irregulares ou até mesmo não menstruarem e nem terem ovulação. Isto ocorre porque, uma vez que o hormônio estrogênio é produzido no ovário e no tecido gorduroso, ao haver gordura demais, o corpo produz mais estrogênio, interferindo assim no ciclo menstrual e na ovulação além de poder levar à formação da Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP ((leia mais sobre o assunto em Síndrome dos Ovários Policísticos – SOP). Estudos científicos em grupos de mulheres obesas (IMC > 30) inférteis têm demonstrado que muitas delas engravidaram quando perderam peso. Outros benefícios hormonais também são observados com a perda do peso, como a redução da glicemia, andrógenos (também atrapalham a ovulação) e diminuição da resistência a insulina, alteração esta relacionada a anovulação e ovários policísticos.
  • Fatores ambientais negativos: Agentes químicos, poluentes, metais pesados, solventes, pesticidas, radiações ionizantes, temperatura elevada, ondas eletromagnéticas também podem agir como fatores de infertilidade.

 

Embriologista Marcelo Rufato (CRBio 64.065/01)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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Pesquisadores conseguem diferenciar primeiros espermatozóides de rato em laboratório

Elhija M.A., Lunenfeld E., Schlatt S., Huleihel M.; “Differentiation of murine male germ cells to spermatozoa in a soft Agar culture system”; NATURE, Asian Journal of Andrology (2011), 1-9.

Um grupo de cientistas israelenses e alemães conseguiram estabelecer um sistema in vitro que possibilita o desenvolvimento de células germinativas retiradas do testículo de ratos em espermatozóides.

No estudo, foi desenvolvido um sistema tri-dimensional de cultura em Agar em diferentes concentrações (chamados SACS, Soft Agar Culture System), que tem a capacidade de induzir as células germinativas a chegarem nos estágios finais da espermatogênese, incluindo a geração de espermatozóides. Esse sistema de cultura representa uma melhor representação das condições in vivo pois imita os aspectos naturais do ambiente tri-dimensional o qual as células são expostas em um órgão.

Os tubos seminíferos retirados de ratos de 7 dias de vida foram dissociados enzimaticamente, e as células intra-tubulares foram cultivadas na camada superior do SACS com meio de cultivo suplementado com soro fetal bovino. A camada inferior do SACS continha somente meio de cultivo e soro fetal bovino.

As colônias da camada superior foram isoladas após 14 e 28 dias de cultivo e classificadas de acordo com seu tamanho.

Além disso, um estudo por imunofluorescencia e PCR em tempo real foi usado para analisar genes específicos expressos em espermatogônias diferenciadas e indeferenciadas, células meióticas e células pós-meióticas, indicando resultados correspondentes à situações in vivo da presença de espermatozóides.

Os resultados revelam que é possível induzir a expansão celular de células germinativas testiculares pré-meioticas de ratos, e induzir sua diferenciação em espermatozóides em SACS.

Os espermatozóides, por sua vez, mostraram morfologia normal e continham acrossomos intactos. No entanto, os espermatozóides só foram encontrados após serem fixados em lâminas e observados em microscópios, o que constitui uma barreira para a verificação de seu potencial de fertilização.

No entanto, o estudo é o primeiro passo para o desenvolvimento de novas técnicas para futuros tratamentos de infertilidade masculina.

Avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide

Na fertilização do óvulo, o espermatozóide passa pela descondensação do seu DNA. Alterações nucleares, como a estrutura anormal da cromatina, micro-deleções nos cromossomos, presença de vacúolos, ou fragmentação do DNA, podem reduzir a habilidade do espermatozóide fertilizar o óvulo e produzir embriões.

Como essas alterações celulares não são percebidas no exame Espermograma comum, há atualmente alguns exames complementares, como a Avaliação da Super-Morfologia do Espermatozóide.


Espermatozóides vistos em Espermograma comum, sem a visualização dos vacúolos

A Avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide é um exame complementar aprofundado de investigação da infertilidade utilizado de tecnologia específica, que proporciona um diagnóstico mais preciso sobre os espermatozóides funcionais. O exame é realizado pela avaliação dos espermatozóides em aumento superior a 6.300x, permitindo a visualização de estruturas intracelulares, como os vacúolos.

Segundo diversas pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação, maiores taxas de aborto e podendo transmitir problemas genéticos ao embrião.

O teste avalia a taxa de espermatozóides normais e anormais sob essa nova classificação morfológica, possibilitando diagnosticar possíveis falhas de implantação e abortos.


Espermatozóides vistos em Espermograma com Avaliação da Super Morfologia

A Avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide possui as mesmas indicações do Espermograma simples, mas é principalmente indicado em casos de falhas de implantação; abortos de repetição e causa masculina grave (baixa concentração, motilidade e morfologia anormal).

 

Principais Indicações:

  • Fator masculino grave (alterações na motilidade, concentração e morfologia)
  • Falhas de Implantação Embrionária
  • Abortos de Repetição
  • Infertilidade sem causa aparente

No caso de alterações nos espermatozóides, o tratamento mais indicado é a SUPER ICSI. A SUPER ICSI é um tratamento semelhante à ICSI, com a diferença da seleção dos espermatozóides normais segundo os critérios da Super Morfologia e injeção desses espermatozóides nos óvulos, para a formação dos embriões.