Como essas alterações celulares não são percebidas no exame Espermograma comum, há atualmente alguns exames complementares, como a Avaliação da Super-Morfologia do Espermatozóide.

Espermatozóides vistos em Espermograma comum, sem a visualização dos vacúolos

A Avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide é um exame complementar aprofundado de investigação da infertilidade utilizado de tecnologia específica, que proporciona um diagnóstico mais preciso sobre os espermatozóides funcionais. O exame é realizado pela avaliação dos espermatozóides em aumento superior a 6.300x, permitindo a visualização de estruturas intracelulares, como os vacúolos.

Segundo diversas pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação, maiores taxas de aborto e podendo transmitir problemas genéticos ao embrião.

O teste avalia a taxa de espermatozóides normais e anormais sob essa nova classificação morfológica, possibilitando diagnosticar possíveis falhas de implantação e abortos.

A Avaliação da Super Morfologia do Espermatozóide possui as mesmas indicações do Espermograma simples, mas é principalmente indicado em casos de falhas de implantação; abortos de repetição e causa masculina grave (baixa concentração, motilidade e morfologia anormal).

Principais Indicações:

• Fator masculino grave (alterações na motilidade, concentração e morfologia)
• Falhas de Implantação Embrionária
• Abortos de Repetição
• Infertilidade sem causa aparente

No caso de alterações nos espermatozóides, o tratamento mais indicado é a SUPER ICSI. A SUPER ICSI é um tratamento semelhante à ICSI, com a diferença da seleção dos espermatozóides normais segundo os critérios da Super Morfologia e injeção desses espermatozóides nos óvulos, para a formação dos embriões.

Sabemos o quanto a informação é muito importante para os casais que estão pesquisando uma possível infertilidade. Atualmente há inúmeras fontes de informação sobre o assunto, como blogs, fóruns, sites das clínicas. Além disso, o tema torna-se cada vez mais discutido pela sociedade, tornando o acesso à informação extremamente útil àqueles que enfrentam dificuldades em engravidar.

Há alguns poucos anos atrás muitos casais, por falta de informação ficavam anos tentando engravidar sem ao menos procurar um especialista. Diversas vezes por não saber onde procurar e outras tantas por preconceito e medo. Hoje em dia sabemos que existem inúmeros tratamentos disponíveis e, várias vezes, uma dificuldade em engravidar pode ser resolvida em um ou poucos meses de tratamento. Quanto mais se discute a infertilidade e seus tratamentos, menor é o preconceito, maior é a busca por informação e mais casais podem alcançar seus sonhos.

Assim, novamente a mídia abre as portas para maiores informações e discussões sobre o tema Reprodução Assistida.

Pode parecer engraçado utilizarmos uma novela para esclarecermos algumas dúvidas, mas é interessante abordarmos os temas que estão e serão utilizados nos exemplos da televisão. Lembrando que nem sempre tudo o que se vê em uma novela é verdadeiro e pode gerar dúvidas e confundir as pessoas que querem saber mais sobre o tema.

A novela chama-se Escrito nas Estrelas. Abaixo um trecho do portal G1.com, da Globo:

“Com estréia em 12 de abril, a próxima novela das seis também vai abordar os avanços da ciência genética em seus aspectos médicos e éticos. Viúvo há dez anos de Francisca (Cassia Kiss), Ricardo Aguillar (Humberto Martins) é um médico conceituado, dono de uma clínica de reprodução assistida, e tem verdadeira adoração por seu único filho, Daniel (Jayme Matarazzo), que é estudante de Medicina. Apesar de se amarem profundamente, os dois têm temperamentos e ideais opostos. Após perder o filho em um terrível acidente de carro, Ricardo descobre que ele havia congelado o próprio sêmen antes de morrer para um estudo e decide gerar um neto. Começa, então, uma busca incansável do especialista pela “mulher ideal”, digna de ser inseminada para torna-se mãe de seu neto.”

Através desse trecho introdutório sobre a novela podemos abordar alguns pontos sobre a Reprodução Assistida. Um deles é a utilização do sêmen de uma pessoa já falecida para gerar embriões e um bebê dessa pessoa. Outro ponto é a “procura” por uma mulher que seria inseminada pelo sêmen descongelado. Como não temos maiores informações não se podem tirar maiores conclusões sobre esse caso da novela. Contudo, sabemos que são aspectos éticos que devem ser abordados, pois acontecem também na vida real.

Nos próximos textos iremos discutir e explicar esses pontos, dentro do contexto científico, e exemplificar com casos reais os temas abordados.

Marcelo Rufato
Embriologista
www.InFert.com.br

É muito importante para uma Clínica com experiência no acompanhamento de casais com infertilidade também tratar com eficiência doenças ginecológicas muito freqüentes como:

Miomas

É muito comum o achado de miomas em pacientes com dificuldade de engravidar.

Alguns miomas podem modificar diretamente a fisiologia da musculatura uterina, o tamanho, a disposição espacial da cavidade uterina e sua irrigação sanguínea, o que pode dificultar a implantação embrionária.

O mioma é o tumor mais freqüente na mulher. Não é câncer e sua transformação para câncer é raríssima. Sua origem é da própria fibra muscular que constitui o corpo uterino (miométrio).

As queixas mais freqüentes relacionadas ao aparecimento de miomas são: aumento do fluxo menstrual, podendo chegar a ocorrência de coágulos, dor no baixo ventre ou na relação sexual, aumento do volume abdominal e dificuldades para engravidar.

Em geral, operam-se os casos que estão com muitos sintomas, por exemplo, hemorragias mensais, que levam até a anemia, dores tipo cólicas, que não se controla com antiespasmódicos, ou úteros muito volumosos.

O tratamento clínico, com medicamentos que diminuem o desenvolvimento do mioma (hormônios específicos), é possível para aqueles miomas pequenos ou quando se quer preservar a paciente de cirurgias.

Hoje tem aumentado a preferência por cirurgias menos agressivas, mais conservadoras, mas que possam resolver a situação. Preferencialmente usamos as técnicas de miomectomia por video-histeroscopia, onde se podem retirar os miomas sem corte no abdome.

Os miomas predominantemente na parte externa são tratados por Vídeolaparoscopia.

Endometriose

A endometriose é uma doença originária do endométrio, que se aloja e cresce todo mês em outros locais que não a parte interna do útero, onde é seu lugar correto de estar.

A presença de sangue fora dos vasos sanguíneos é interpretada pelo organismo como um sinal de alerta e daí seu principal sintoma, que é a dor, embora em muitos casos ela não ocorra. A dor tem a característica de ser de forte intensidade, em cólica ou pontada, progressiva e pior principalmente no período menstrual. É mais comum nas pacientes em período fértil. O tipo que ocorre na musculatura uterina (que se dá o nome particular de adenomiose) geralmente ocorre após uma gestação, e os de outra localização, em geral, estão associados à incapacidade de engravidar (infertilidade).

Também pode ocorrer a formação de cistos de sangue no ovário (endometriomas), que podem trazer sérias conseqüências para a função ovariana.

Os tratamentos podem se dividir em clínico, cirúrgico ou misto. Para o tratamento clínico são usadas drogas que tentam esgotar o desenvolvimento do tecido endometrial, com possível atrofia posterior destes focos. As drogas são de ação local, como a progesterona e seus derivados, ou drogas que tentam bloquear os hormônios cerebrais que controlam a menstruação. O problema é que, muitas vezes, quando cessa-se o uso destes medicamentos os focos de endometriose também voltam a “menstruar “, sendo necessário encaminhar para cirurgia.

A cirurgia de endometriose não segue padrões rígidos em suas técnicas, porque esta é uma doença com muitas variantes, sendo necessário traçar um plano cirúrgico somente após a investigação “in loco“ do grau de acometimento.

Não havendo definição quanto à gravidez futura, a cirurgia deve ser a mais conservadora possível, cauterizando os focos visíveis de endometriose, evitando-se cirurgia mutiladora. As cirurgias radicais, com retirada do útero ou ovários devem ser reservadas às pacientes que já tenham sua prole definida, que tenham outras patologias associadas (miomas, por exemplo), e que tenham insucesso anterior no seu tratamento.

Sabe-se que um dos melhores tratamentos para esta patologia é a gravidez, porque há uma inundação fisiológica dos hormônios próprios que preparam o corpo da mulher para sua evolução, com resultados brilhantes para a regressão da endometriose. Portanto a paciente querendo engravidar, deve-se lançar mão inclusive das técnicas de reprodução assistida para se conseguir uma gravidez o mais rápido possível, evitando-se sofrimentos e riscos desnecessários.

Esta é a patologia mais falada em centros que tratam a infertilidade conjugal, pois realmente está muito associada ao insucesso de uma gravidez.

Casos de endometriose mínima podem justificar uma esterilidade, provavelmente por seu componente imunológico.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
www.InFert.com.br

Todos os embriões passam por um estágio denominado Hatching, que ocorre após seu desenvolvimento em blastocisto, quando passará a se fixar (implantar) ao útero materno. Contudo, alguns embriões possuem certa dificuldade na passagem por este estágio, quando devem se expandir e romper a membrana externa chamada zona pelúcida. Caso não haja este rompimento, a implantação no útero estará comprometida e não haverá gravidez.

O Assisted Hatching é uma técnica laboratorial que ajuda na fragilização da zona pelúcida, permitindo que este embrião possa implantar com mais facilidade no útero. Este tratamento é realizado no laboratório, antes da transferência para o útero da mulher.

As indicações para este tratamento são embriões formados pela FIV/ ICSI e que: apresentem zona pelúcida anormal (principalmente espessa e/ou irregular); embriões descongelados; e casais com histórico de falha de implantação.

A Remoção de Fragmentos também é um tratamento laboratorial, onde se retiram fragmentos das células embrionárias que podem impedir seu normal desenvolvimento. As indicações para este tratamento são embriões com índice de fragmentação entre 15-35%. Estes fragmentos são retirados através de um equipamento com micropipetas especiais, no qual fazemos uma abertura na membrana do embrião e retiramos os fragmentos, preservando a integridade do embrião e melhorando suas condições de implantação.

Dr. Jorge Barreto (CRM: 33.541)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
www.InFert.com.br

As taxas de gravidez têm aumentado consideravelmente nos últimos anos em todo o mundo. Novos meios de cultivo, novas tecnologias, tudo coopera para que tenhamos melhores resultados.

De uma maneira geral, as taxas refletem bem as perspectivas de gravidez que um casal pode ter ao iniciar um tratamento. Contudo, vale mencionar que todo caso é um caso específico, nem sempre obtendo os mesmos resultados observados na literatura.

Alguns fatores que influenciam nas taxas de gravidez são: o tratamento que foi indicado; a idade da mulher; a indução da ovulação; condições do laboratório de Embriologia; causa e grau da infertilidade; número de embriões transferidos; embriões à fresco ou congelados; a qualidade destes embriões; entre outras.

As taxas de sucesso de um casal jovem, sem infertilidade, conseguir engravidar é de 20-25% em 1 ano. Essa porcentagem frequentemente cai à zero em casais com infertilidade, em ciclos naturais. Mas, realizando-se tratamentos de Reprodução Assistida essas taxas podem chegar a 50%, em pacientes com menos de 35 anos.

Possuímos basicamente três grandes órgãos de compilação de dados, gerados por inúmeras clínicas em todo mundo. Essas três Organizações nos permitem comparar os resultados obtidos com os do resto do mundo.

Segundo a Rede Latinoamericana de Reprodução Assistida (REDE), responsável pelos dados da América do Sul, a média das taxas de gravidez por transferência foi de 33,8%, para ICSI. (Publicação de 2008 do Registro Latinoamericano de Reproducción Assistida 2005)

Já, segundo a Sociedade Européia de Reprodução Humana e Embriologia (ESHRE, 2003), a média das taxas de gravidez por transferência foi de 28,7%, para ICSI, e 12,2% para Inseminações. (Human Reproduction Vol.22, No. 6 pp. 1513–1525, 2007)
E, pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM, 2001), as taxas são de 33,6% para FIV/ICSI. (Fertility and Sterility, Vol. 87, No. 6, Junho 2007).

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
www.InFert.com.br

Nas Clínicas de Reprodução Humana há diversas técnicas que podem ser empregadas como:

• MESA: Aspiração Microcirúrgica de espermatozóides do epidídimo.
• PESA: Aspiração Percutânea dos espermatozóides do epidídimo.
• TESE: Biópsia testicular.
• TESA: Aspiração testicular do espermatozóide.

As técnicas têm suas indicações e variações na qualidade dos espermatozóides recuperados.

Em pacientes vasectomizados possuímos ótimas chances de recuperar espermatozóides de boa qualidade.

Já em pacientes azoospérmicos, esses tratamentos devem ser utilizados para pesquisa de espermatozóides, podendo ou não serem encontrados.

Dr. Jorge Barreto (CRM: 33.541)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
www.InFert.com.br

A transferência embrionária é o fim de uma etapa importante no processo de fertilização assistida. Significa que já ultrapassamos inúmeras barreiras que não poderiam ser testadas antecipadamente e agora vamos finalizar este momento significativo colocando os embriões na sua casa final.

O ato em si da transferência embrionária parece ser muito simples: basta colocar os embriões dentro do útero por exame ginecológico simples, sem sedação ou outro procedimento complicado.

Mas este é o momento que talvez menos conhecemos de todas as etapas obrigatórias a serem cumpridas. É lógico que muito já se avançou, e existem vários detalhes que fazem a diferença: o tipo de cateter a ser utilizado e dificuldades em alcançar a cavidade uterina, o dia da transferência, a espessura endometrial, a suplementação hormonal, cuidados pós-transferência, o estado emocional da mulher, o número de embriões transferidos, e muitos outros detalhes.

Este é o momento final de um processo seqüencial, em que uma etapa depende fundamentalmente que a pregressa tenha ido bem, e isto faz a diferença, porque são interdependentes e o resultado final é a coroação dos resultados parciais de todas elas juntas.

Ou seja, para se ter bons embriões começamos a “cultivá-los“ desde o processo de estimulação ovariana (onde os óvulos serão recrutados), no controle ultrassonográfico (em que observamos como se desenvolvem e quantos são), no desencadeamento do processo ovulatório, na coleta dos óvulos e sua separação para saber quais irão ser injetados, na fertilização, na incubadora com seus meios de cultura, temperaturas controladas, níveis de CO2 e finalmente no acompanhamento do processo de divisão celular, após sua fertilização. Existem vários critérios de escolha para se eleger quais serão os transferidos e com isto estamos tentando dizer: este é o eleito!

Mesmo tendo conhecimento de todo os processos ainda restam muitos pontos a serem descobertos, para que as taxas de gravidez no futuro se tornem próximas à 100%. Para isso, diversos estudos e tecnologias têm surgido, aumentando pouco a pouco essas taxas e a esperança de inúmeros casais.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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A Inseminação Artificial caracteriza-se pela introdução dos melhores espermatozóides capacitados no útero da mulher, não necessitando da retirada dos óvulos. A inseminação pode ser realizada com ciclo natural e com estimulação da ovulação (através de medicamentos), com resultados muito superiores na última.

Algumas das indicações são: fator masculino (quando possuir no Espermograma número de espermatozóides móveis, recuperados, maior ou igual a 5,0 milhões/ml, dentro dos padrões normais de morfologia estrita de Krüger); Fator cervical; Fator ovulatório; Sêmen doado; endometriose; infertilidade sem causa aparente; entre outras.

Após o diagnóstico realizado e a avaliação completa do casal, inicia-se um tratamento específico para a estimulação ovariana. São usados hormônios que estimulam o desenvolvimento dos folículos até o momento da ovulação. Estas medicações são iniciadas em sua casa, a partir do terceiro dia do Ciclo, com 4 aplicações subcutâneas no 3o, 5 o, 7 o, e 9 o dias. Ocorrido isso, inicia-se o acompanhamento por ultra-som, a cada 2-3 dias no máximo, necessariamente feito na Clínica, onde acompanha-se o desenvolvimento dos folículos, adequando a dose de medicamentos, e o momento certo para o desencadeamento da ovulação.

No dia da Inseminação o marido realiza a coleta do sêmen na clínica. A amostra é levada ao Laboratório de Andrologia, onde realiza-se a seleção dos melhores espermatozóides e a Capacitação Espermática, técnica necessária à ativação dos espermatozóides. Esta amostra é preparada com meio de cultivo especial, sendo transferida ao útero da mulher após, aproximadamente, duas horas.

A Inseminação é realizada através de exame ginecológico simples, onde se coloca a amostra de sêmen preparado dentro da cavidade uterina, com cateter que ultrapassa o colo uterino, no dia da ovulação controlada.

Após a Inseminação você poderá retornar às suas atividades diárias, sem grandes restrições. Aí é só torcer!

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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O congelamento de embriões é uma técnica que muito tem ajudado os casais que tentam um gravidez por Reprodução Humana Assistida – o “bebê de proveta”.

Quando se faz a Fertilização Assitida é comum que se colham muitos óvulos, que irão ser fertilizados no laboratório e irão dar origem a novos embriões. Estes embriões podem ser transferidos para o útero, com número de embriões dependendo da idade materna e vontade do casal.

O que fazer com outros embriões excedentes que foram fertilizados? Os casais devem autorizar os congelamentos destes embriões excedentes, para utilização em outros ciclos, porque não afeta sua integridade e dá oportunidade de novas tentativas sem precisar realizar todo ciclo novamente.

Estes embriões são congelados em nitrogênio líquido a -196°C podendo ficar guardados indefinidamente. Quando descongelados, retomam seu desenvolvimento com multiplicação celular igual aos embriões a fresco. Há casos de gravidez com mais de 6 anos de congelamento/descongelamento dos embriões. E são crianças normais!

É uma técnica já consagrada que não induz má-formações nos embriões, aumenta as chances de conseguir uma nova gravidez e diminui os custos do tratamento, uma vez que não se repete todas as etapas do tratamento original.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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O conceito de Infertilidade é não conseguir engravidar após um ano de tentativas com relações sexuais freqüentes, sem uso de métodos anticoncepcionais. Caso a gravidez não ocorra após este período de tentativas, pode estar ocorrendo algum problema que está dificultando a gravidez.

Este período de espera existe porque a gravidez pode não ocorrer simplesmente por questões estatísticas, ou seja, não houve encontro do óvulo e espermatozóides, ou não ocorreu a fertilização, não houve implantação deste embrião no útero, etc.

As chances de engravidar na população, entre pessoas sem problemas de infertilidade, no período de 1 ano está entre 10 e 20 %, dependendo ainda da idade materna. A medida que a mulher envelhece seus óvulos envelhecem juntos, e isto é o fator mais importante para se conseguir uma gravidez, diminuindo progressivamente as chances, com maior intensidade a partir dos 35 anos.

O Homem renova todo seu estoque de espermatozóides a cada 80-85 dias, sendo menos relevante sua idade que a idade materna.

Portanto, após 1 ano de tentativas é importante procurar ajuda médica de um especialista em Reprodução Humana, para realização de exames básicos que irão rastrear se existe algum problema orgânico a dificultar uma gravidez. Especialmente se sua idade está chegando aos 35-37 anos, para não perder sua melhor oportunidade de engravidar.

É sempre bom lembrar que os exames devem ser realizados pelo casal, homem e mulher, porque quem tem dificuldades para engravidar é sempre o casal, e a participação harmônica de ambos é necessária não só pelos problemas orgânicos a serem identificados, como também o apoio emocional incondicional que os cônjuges podem dar neste momento de tensão e estresse.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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