É muito importante para uma Clínica com experiência no acompanhamento de casais com infertilidade também tratar com eficiência doenças ginecológicas muito freqüentes como:

Miomas

É muito comum o achado de miomas em pacientes com dificuldade de engravidar.

Alguns miomas podem modificar diretamente a fisiologia da musculatura uterina, o tamanho, a disposição espacial da cavidade uterina e sua irrigação sanguínea, o que pode dificultar a implantação embrionária.

O mioma é o tumor mais freqüente na mulher. Não é câncer e sua transformação para câncer é raríssima. Sua origem é da própria fibra muscular que constitui o corpo uterino (miométrio).

As queixas mais freqüentes relacionadas ao aparecimento de miomas são: aumento do fluxo menstrual, podendo chegar a ocorrência de coágulos, dor no baixo ventre ou na relação sexual, aumento do volume abdominal e dificuldades para engravidar.

Em geral, operam-se os casos que estão com muitos sintomas, por exemplo, hemorragias mensais, que levam até a anemia, dores tipo cólicas, que não se controla com antiespasmódicos, ou úteros muito volumosos.

O tratamento clínico, com medicamentos que diminuem o desenvolvimento do mioma (hormônios específicos), é possível para aqueles miomas pequenos ou quando se quer preservar a paciente de cirurgias.

Hoje tem aumentado a preferência por cirurgias menos agressivas, mais conservadoras, mas que possam resolver a situação. Preferencialmente usamos as técnicas de miomectomia por video-histeroscopia, onde se podem retirar os miomas sem corte no abdome.

Os miomas predominantemente na parte externa são tratados por Vídeolaparoscopia.

Endometriose

A endometriose é uma doença originária do endométrio, que se aloja e cresce todo mês em outros locais que não a parte interna do útero, onde é seu lugar correto de estar.

A presença de sangue fora dos vasos sanguíneos é interpretada pelo organismo como um sinal de alerta e daí seu principal sintoma, que é a dor, embora em muitos casos ela não ocorra. A dor tem a característica de ser de forte intensidade, em cólica ou pontada, progressiva e pior principalmente no período menstrual. É mais comum nas pacientes em período fértil. O tipo que ocorre na musculatura uterina (que se dá o nome particular de adenomiose) geralmente ocorre após uma gestação, e os de outra localização, em geral, estão associados à incapacidade de engravidar (infertilidade).

Também pode ocorrer a formação de cistos de sangue no ovário (endometriomas), que podem trazer sérias conseqüências para a função ovariana.

Os tratamentos podem se dividir em clínico, cirúrgico ou misto. Para o tratamento clínico são usadas drogas que tentam esgotar o desenvolvimento do tecido endometrial, com possível atrofia posterior destes focos. As drogas são de ação local, como a progesterona e seus derivados, ou drogas que tentam bloquear os hormônios cerebrais que controlam a menstruação. O problema é que, muitas vezes, quando cessa-se o uso destes medicamentos os focos de endometriose também voltam a “menstruar “, sendo necessário encaminhar para cirurgia.

A cirurgia de endometriose não segue padrões rígidos em suas técnicas, porque esta é uma doença com muitas variantes, sendo necessário traçar um plano cirúrgico somente após a investigação “in loco“ do grau de acometimento.

Não havendo definição quanto à gravidez futura, a cirurgia deve ser a mais conservadora possível, cauterizando os focos visíveis de endometriose, evitando-se cirurgia mutiladora. As cirurgias radicais, com retirada do útero ou ovários devem ser reservadas às pacientes que já tenham sua prole definida, que tenham outras patologias associadas (miomas, por exemplo), e que tenham insucesso anterior no seu tratamento.

Sabe-se que um dos melhores tratamentos para esta patologia é a gravidez, porque há uma inundação fisiológica dos hormônios próprios que preparam o corpo da mulher para sua evolução, com resultados brilhantes para a regressão da endometriose. Portanto a paciente querendo engravidar, deve-se lançar mão inclusive das técnicas de reprodução assistida para se conseguir uma gravidez o mais rápido possível, evitando-se sofrimentos e riscos desnecessários.

Esta é a patologia mais falada em centros que tratam a infertilidade conjugal, pois realmente está muito associada ao insucesso de uma gravidez.

Casos de endometriose mínima podem justificar uma esterilidade, provavelmente por seu componente imunológico.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
www.InFert.com.br

A transferência embrionária é o fim de uma etapa importante no processo de fertilização assistida. Significa que já ultrapassamos inúmeras barreiras que não poderiam ser testadas antecipadamente e agora vamos finalizar este momento significativo colocando os embriões na sua casa final.

O ato em si da transferência embrionária parece ser muito simples: basta colocar os embriões dentro do útero por exame ginecológico simples, sem sedação ou outro procedimento complicado.

Mas este é o momento que talvez menos conhecemos de todas as etapas obrigatórias a serem cumpridas. É lógico que muito já se avançou, e existem vários detalhes que fazem a diferença: o tipo de cateter a ser utilizado e dificuldades em alcançar a cavidade uterina, o dia da transferência, a espessura endometrial, a suplementação hormonal, cuidados pós-transferência, o estado emocional da mulher, o número de embriões transferidos, e muitos outros detalhes.

Este é o momento final de um processo seqüencial, em que uma etapa depende fundamentalmente que a pregressa tenha ido bem, e isto faz a diferença, porque são interdependentes e o resultado final é a coroação dos resultados parciais de todas elas juntas.

Ou seja, para se ter bons embriões começamos a “cultivá-los“ desde o processo de estimulação ovariana (onde os óvulos serão recrutados), no controle ultrassonográfico (em que observamos como se desenvolvem e quantos são), no desencadeamento do processo ovulatório, na coleta dos óvulos e sua separação para saber quais irão ser injetados, na fertilização, na incubadora com seus meios de cultura, temperaturas controladas, níveis de CO2 e finalmente no acompanhamento do processo de divisão celular, após sua fertilização. Existem vários critérios de escolha para se eleger quais serão os transferidos e com isto estamos tentando dizer: este é o eleito!

Mesmo tendo conhecimento de todo os processos ainda restam muitos pontos a serem descobertos, para que as taxas de gravidez no futuro se tornem próximas à 100%. Para isso, diversos estudos e tecnologias têm surgido, aumentando pouco a pouco essas taxas e a esperança de inúmeros casais.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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O conceito de Infertilidade é não conseguir engravidar após um ano de tentativas com relações sexuais freqüentes, sem uso de métodos anticoncepcionais. Caso a gravidez não ocorra após este período de tentativas, pode estar ocorrendo algum problema que está dificultando a gravidez.

Este período de espera existe porque a gravidez pode não ocorrer simplesmente por questões estatísticas, ou seja, não houve encontro do óvulo e espermatozóides, ou não ocorreu a fertilização, não houve implantação deste embrião no útero, etc.

As chances de engravidar na população, entre pessoas sem problemas de infertilidade, no período de 1 ano está entre 10 e 20 %, dependendo ainda da idade materna. A medida que a mulher envelhece seus óvulos envelhecem juntos, e isto é o fator mais importante para se conseguir uma gravidez, diminuindo progressivamente as chances, com maior intensidade a partir dos 35 anos.

O Homem renova todo seu estoque de espermatozóides a cada 80-85 dias, sendo menos relevante sua idade que a idade materna.

Portanto, após 1 ano de tentativas é importante procurar ajuda médica de um especialista em Reprodução Humana, para realização de exames básicos que irão rastrear se existe algum problema orgânico a dificultar uma gravidez. Especialmente se sua idade está chegando aos 35-37 anos, para não perder sua melhor oportunidade de engravidar.

É sempre bom lembrar que os exames devem ser realizados pelo casal, homem e mulher, porque quem tem dificuldades para engravidar é sempre o casal, e a participação harmônica de ambos é necessária não só pelos problemas orgânicos a serem identificados, como também o apoio emocional incondicional que os cônjuges podem dar neste momento de tensão e estresse.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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O mioma é o tumor mais freqüente na mulher. Não é câncer e sua transformação para câncer é raríssima. Sua origem é da própria fibra muscular que constitui o corpo uterino (miométrio), que inicia uma proliferação reproduzindo exatamente a mesma fibra muscular, com arquitetura modificada para estruturas ovaladas, como se fossem pequenos “novelos da lã“, que se desenvolvem dentro do miométrio.

Sua localização é de extrema importância para avaliação da necessidade de se operar ou não. Podemos encontrar os nódulos de mioma em 3 posições: a) sub-mucosos,  bem junto ao endométrio (tecido interno do útero, que menstrua todo mês), b) intra-murais, no interior do miométrio ou c) sub-serosos,  bem perto da camada externa do útero.

As queixas mais frequentes relacionadas ao aparecimento de miomas são: aumento do fluxo menstrual, podendo chegar a ocorrência de coágulos, dor no baixo ventre ou na relação sexual, aumento do volume abdominal e dificuldades para engravidar.

Os meios para se diagnosticar os miomas são: através do exame ginecológico de rotina, a ultrassonografia transvaginal, onde podemos evidenciar perfeitamente a localização e tamanho deles. Também a histerossalpingografia, exame com contraste para delimitar a cavidade uterina e permeabilidade tubárea, pode evidenciar falhas de enchimento da cavidade uterina, que devem ser esclarecidas na maior parte das vezes com a vídeo-histeroscopia – exame que por meio de uma ótica e câmera acoplada,  filma todo trajeto interno do colo e corpo uterino, mostrando se esta falha é um mioma sub-mucoso ou outras alterações, que também devem ser tratadas.

Uma vez feito o diagnóstico, quando operar? Sempre? Não, a avaliação de seu ginecologista será primordial para lhe dizer quando fazer tratamento clínico ou operar. Em geral, opera-se os casos que estão com muitos sintomas, por exemplo hemorragias mensais, que levam até a anemia, dores tipo cólicas, que não se controla com antiespasmódicos, ou aqueles úteros muito volumosos ( acima de 300 cm3 ).

Que tipo de tratamento fazer? É preciso sempre retirar o útero totalmente?

O tratamento clínico com medicamentos que diminuem o desenvolvimento do mioma (hormônios específicos para isto) é possível para aqueles miomas pequenos ou quando se quer preservar a paciente de cirurgias. Isto porque o medicamento não “dissolve“ o mioma, mas atrofia seu desenvolvimento, podendo ocorrer novamente o crescimento com a parada do medicamento. Às vezes, este tempo já é suficiente, por exemplo, para que a paciente entre na menopausa e a queda natural dos hormônios faça a involução dos miomas, ou mesmo dar um tempo necessário para que a paciente faça um tratamento e engravide, protelando uma decisão de se fazer uma cirurgia.

Hoje, tem-se dado preferência sempre por cirurgias menos agressivas, mais conservadoras, mas que possam resolver a situação. As miomectomias (retirada somente do mioma) são sempre nossa escolha, quando se pensa em preservar o futuro reprodutivo da paciente – aquelas que estão fazendo tratamento para engravidar ou ainda não engravidaram até os 40 anos, isto porque as novas técnicas de Reprodução Assistida melhoraram muito as chances de gravidez, mesmo em mulheres acima dos 35 anos. Outra opção é a miomectomia por video-histeroscopia, onde se pode retirar os miomas sub-mucosos sem corte no abdome, mas usando-se a filmagem da cavidade uterina e equipamento cirúrgico que “raspa e coagula “ o mioma pela parte interna do útero .

Naqueles casos em que os miomas são muito volumosos, e já não se visa o futuro reprodutivo, a histerectomia (retirada do útero) é a cirurgia que resolverá estes problemas.

Devemos lembrar que esta cirurgia não afeta em nada a feminilidade da mulher, não modificando seu prazer sexual (às vezes até melhora, por saber que não engravidará mais).

O importante é que você faça sua visita regular ao ginecologista e discuta com ele todas as possibilidades de tratamento e assim descobrir o mais apropriado!

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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Laqueadura tubárea é a cirurgia para não mais ter filhos. É feita na mulher e significa que será interrompido o canal (trompa uterina) que permite a circulação dos espermatozóides, óvulos e embriões em estágio inicial.

Para ocorrer a gravidez é necessário uma série de eventos em sintonia. A laqueadura simplesmente interrompe o canal de ligação óvulo-espermatozóides sem modificações hormonais, portanto, muitas das complicações que a laqueadura é culpada, como queda da libido, nervosismo, ondas de calor, sangramentos irregulares e outros, não procede.

O que é muito comum observarmos é o arrependimento de ter realizado a laqueadura. Isto sim trás uma série de sintomas orgânicos e emocionais, porque se ocorrem mudanças emocionais de stress, depressão, raiva. Isto modificará a produção cerebral dos hormônios que controlam o ciclo menstrual e produção hormonal feminina.

E aí os casais voltam a procurar engravidar…. e chegam à Reprodução Assistida!

Começa a avaliação de uma série de acontecimentos que devem ser analisados:

A reanastomose ou reversão de laqueadura é um procedimento cirúrgico que se tenta restabelecer a permeabilidade tubárea. Tem que ficar internada, tomar anestesia e repouso pós-cirúrgico para restabelecimento.

As chances de voltar a permeabilidade tubárea são muito heterogêneas girando em torno de 30% e destes, em torno de 10% conseguem gravidez, tornando as chances muito baixas.

O procedimento indicado com melhores chances de gravidez é, sem dúvida, a Fertilização in vitro, onde se colhem os óvulos após estimulação hormonal, fertilizando-os em laboratório, habitualmente injetando-se um espermatozóide diretamente no óvulo (ICSI – Injeção intracitoplasmática de espermatozóide) e transferindo o embrião para útero, em 2-5 dias. O resultado será avaliado após 14 dias, por exame de sangue para diagnóstico de gravidez. Então, as chances de gravidez passam a ser em torno de 40-50%.

Assim, com maiores chances de gravidez e procedimento cirúrgico menos traumático, a Reprodução Assistida torna-se uma melhor opção em relação à reversão da laqueadura.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
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A infertilidade pode ser definida como a incapacidade de gerar filhos, e ela pode ser relacionada a fatores definitivos ou passageiros, que acometem o casal. Muitos são os casais que, logo após tomarem a decisão de engravidarem, ficam ansiosos achando que têm algum problema. Em geral, a pesquisa para infertilidade deve começar após 1 ano de tentativas sem uso de qualquer método para evitar a gravidez, com relações sexuais freqüentes. Isto porque, sabemos que na prática, a chance de gravidez em casais sem problemas de infertilidade é de 20%, durante um ano de tentativas.

A gravidez espontânea vai ocorrer quando houver o encontro dos gametas, com penetração de um só espermatozóide no óvulo. Quando ocorre a ovulação, o óvulo cai na cavidade abdominal e é captado pela trompa, e o local da fertilização é justamente no terço final da trompa. O zigoto (óvulo fertilizado) demora de 5 a 7 dias para percorrer a trompa e cair na cavidade uterina.

Durante este processo, a divisão celular embrionária acontece rapidamente, chegando ao útero no estágio denominado mórula (embrião com várias células formando uma massa celular, que lembra o aspecto de uma amora, só que milhares de vezes menor). Neste momento, o embrião deve conseguir aderir ao endométrio, que já está previamente preparado pelos hormônios, para sua recepção. Se isto ocorrer, teremos uma gravidez; caso não ocorra sua implantação, a paciente menstrua, sem nenhuma sensação de gravidez. Supõe-se por alguns estudos, que isto é muito freqüente (em torno de 70% das vezes), apesar de difícil comprovação. O teste de gravidez vai ser positivo somente após 14 dias da implantação do embrião.

Por estas explicações vemos que alguns exames básicos devem ser feitos, para se avaliar as condições favoráveis à uma gravidez. Algumas etapas são fáceis de se avaliar, outras infelizmente ainda não conseguimos investigar. Portanto após uma entrevista clínica, deverão ser pedidos alguns exames para o casal.

O homem deve fazer um Espermograma para avaliação, basicamente, do número de espermatozóides, sua vitalidade, motilidade e morfologia (aspecto normal ou anormal), se há sinais de infecção, etc.

A mulher deve fazer alguns exames para testar todas as etapas para ocorrer uma gravidez. Então, devemos avaliar como estão os hormônios femininos e da tireóide, para se investigar, se há ovulação e se o metabolismo geral estão em ordem. Deve ser realizado um exame chamado histerossalpingografia, para testar se as trompas estão pérvias e a cavidade uterina está normal, e um ultrassom transvaginal para avaliação final das condições dos órgãos pélvicos.

Após estes exames básicos, poderá ser necessário a complementação diagnóstica ou se discutir a escolha do método mais indicado para ajudar o casal a conseguir uma gravidez.

Qual caminho seguir, que método usar, é sempre uma decisão que se deve tomar em conjunto o casal e o médico que irá assisti-los, porque isto envolve não só detalhes técnicos, mas uma grande cooperação e envolvimento emocional do casal. O apoio mútuo é absolutamente necessário para que todo este período de tratamento transcorra em clima de tranqüilidade e esperança!

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
InFert – Instituto de Fertilização Assistida
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Há muito se estuda a endometriose sem, contudo, termos algo que realmente nos leve à origem do problema.

Sabe-se que a endometriose é o tecido que menstrua todo mês (endométrio) que se aloja e cresce em outros locais que não a parte interna do útero, onde é seu lugar correto de estar. Com isto, a presença de sangue fora dos vasos sanguíneos é interpretada pelo organismo como um sinal de alerta e daí seu principal sintoma, que é a dor, embora em muitos casos esta não ocorra.

A dor tem a característica de ser de forte intensidade, em cólica ou pontada, progressiva e pior, principalmente no período menstrual.

A Endometriose do tipo que ocorre na musculatura uterina é a mais comum nas pacientes em período fértil, em geral ocorre após uma gestação e se dá o nome particular de adenomiose. Já as de outra localização, em geral estão associadas à incapacidade de engravidar (infertilidade).

Portanto, os dois principais sintomas que chamam a atenção para a endometriose são a dor e a infertilidade.

Uma das hipóteses mais aceitas da origem da endometriose é do refluxo na menstruação (menstruação retrógrada) de tecido endometrial pelas trompas, caindo na cavidade abdominal, onde pode ocorrer o implante destes tecidos em qualquer local por contigüidade, quer em peritônio (fino tecido de revestimento de todos os órgãos abdominais), trompas, ovários e intestinos.

Outra hipótese surgiu pelo fato muito curioso de se encontrar focos de endometriose em locais muito distantes e estranhos, como em mucosa do nariz. Esta hipótese (Metaplasia Celômica) sugere que células indiferenciadas destes locais possam se diferenciar em tecido endometrial, originando estes focos. Outra hipótese seria da disseminação linfo-hematogênica, onde as células teriam sua distribuição pela corrente linfática e sanguínea.

Os tratamentos podem se dividir em clínico, cirúrgico ou misto, uma “mescla” das duas técnicas.

Para o tratamento clínico são usadas drogas que tentam esgotar o desenvolvimento do tecido endometrial, com possível atrofia posterior destes focos. As drogas são de ação local como a progesterona e seus derivados, ou drogas que tentam bloquear os hormônios cerebrais que controlam a menstruação, e como conseqüência ocorre a parada da menstruação no período de uso destas drogas, retornando ao normal com a sua interrupção.

O problema é que muitas vezes os focos de endometriose também voltam a “menstruar”, sendo necessário encaminhar para cirurgia.

A cirurgia de endometriose não segue padrões rígidos em suas técnicas, porque esta é uma doença com muitas variantes, sendo necessário traçar um plano cirúrgico somente após a investigação in loco do grau de acometimento, para se chegar a uma conclusão do plano de tratamento. Isto se chama estadiamento da endometriose, um passo muito importante.

Não havendo definição quanto a gravidez futura, a cirurgia deve ser o mais conservadora possível, cauterizando os focos visíveis de endometriose, evitando-se cirurgia mutiladora.

As cirurgia radicais, com retirada do útero ou ovários deve ser reservada às pacientes que já tenham sua prole definida, que tenham outras patologias associadas (miomas, por exemplo), e que tenham insucesso anterior no seu tratamento.

Um dos melhores tratamentos para esta patologia é a gravidez, porque há uma inundação fisiológica dos hormônios próprios que preparam o corpo da mulher para sua evolução, com resultados brilhantes para a regressão da endometriose. Portanto, se há o desejo da gravidez, deve-se utilizar inclusive das técnicas de Reprodução Assistida (bebê de proveta) para se conseguir uma gravidez o mais rápido possível, evitando-se sofrimentos e riscos desnecessários.

Para a adequada avaliação da doença e eventual necessidade de tratamentos em Infertilidade, é indicada a consulta em uma Clínica de Reprodução Assistida.

Dr. Joaquim R.M. Coelho (CRM: 42.069)
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